コグニサイズ実施事業者登録フォーム


国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター
理事長 荒井秀典 様

私（私を代表者とする法人・団体）は、国立長寿医療研究センターの「コグニサイズ」の名称あるいはコンテンツを利用して活動することとしていますので、下記のとおり登録します。
なお、利用に当たっては、コグニサイズの趣旨等について十分に学習するとともに、
関係法規を遵守し、利用者の安全管理に十分留意して実施いたします。

（申請者）
法人・団体名必須
代表者氏名必須
住所・所在地必須


記

担当者連絡先（本申請又は各種調査に係る窓口）

※利用許諾申請に係る連絡先となりますので責任ある回答のできる方をご記入ください。
●所属部署名必須
●所属部署名（フリガナ）必須全角カタカナ入力
●職・氏名必須
●職・氏名（フリガナ）必須
●郵便番号必須
〒 -
●住 所必須
●電話番号必須
例）0000-00-0000
- -
●FAX番号任意
- -
●e-mailアドレス必須

コグニサイズ™利用登録の対象事業及び利用期間

・利用者登録は、毎年更新をお願いします。新年度は4月1日になります。

●実施事業必須
※下記の項目にチェックを入れてください。「その他」の場合は記入欄にお書きください。

●実施場所必須
※下記の記入欄にお書きください。

●実施形態必須
※下記の項目にチェックを入れてください。「その他」の場合は記入欄にお書きください。

●実施頻度必須
※どちらかを選択してください。

●実施規模必須
※利用期間中、事業に参加される対象者のべ人数（予定）を選択してください。

●対象者の費用負担必須
※実施事業に参加するための費用負担を選択してください。







※１　通常のプログラムの一部としてコグニサイズを取り入れているため個別に費用は発生しない場合も含みます。

●「コグニサイズ」の明記方法必須
※下記の項目にチェックを入れてください。「その他」の場合は記入欄にお書きください。

●当センターＨＰにある
コグニサイズのパンフレット使用の有無 必須
※あり、なしを選択してください。

●「コグニサイズ指導者研修」または
「コグニサイズ実践者研修」受講済の指導員の有無必須
※あり、なしを選択してください。「あり」の場合は修了者番号、氏名をご記入ください。
修了者番号
修了者氏名

●利用期間必須
※利用期間を選択してください。

年 月 ～ 年 月まで
「個人情報の取扱いについて」を確認の上、同意して送信する